2015 양육미혼모 모자가정 건강지원사업 지원신청서
※ 본 사업은 교보생명과 생명보험사회공헌위원회가 후원합니다.
지원자 (모) 일반 현황	성명							나이		만 ( )세
	연락처							휴대폰
	주소
	최근 건강검진 연도	년		검진병원				□ 해당없음 □ 보건소 □ 건강보험공단검진 □ 기타( )
	검진결과	□ 해당없음 □ 양호 □ 진단 및 치료(※진단명/치료내역/치료결과 기재)
지원자 (자녀) 일반 현황	성명							나이		만 ( )세
	최근 건강검진 연도	년		검진병원				□ 해당없음 □ 보건소 □ 건강보험공단검진 □ 기타( )
	검진결과	□ 해당없음 □ 양호 □ 진단 및 치료(※진단명/치료내역/치료결과 기재)
기타 가족 현황	성명	관계	나이		동거 여부		직업	월소득(원)		비고 ※질병유무 등 주요사항 기재
재산 및 소득 현황	가구 월평균 소득	근로소득					재산	주택 및 일반재산		※ 주택 보증금, 저축액 포함
		정부지원
		기타소득	※ 후원금 포함					기타재산
		소계						소계
	부채	□ 없음 □ 있음( )
	주거실태	□ 월세 (보증금 원, 월 원) □ 전세 ( 원) □ 영구임대아파트 (보증금 원, 월 원) □ 의탁거주 ( ) □ 자가 (현시가 : 원, 재산세 원) □ 기타 ( )
정부 및 외부 지원 현황	수급자	□ 1종 □ 2종 □ 기타 ( )
	비수급자	□ 건강보험 (월 원) □ 특례1종 □ 특례 2종
	정부보조 및 후원금	□ 교육비 지원 (월 원) □ 생계비 지원 (월 원) □ 보육료 지원 (월 원) □ 기타 ( 원)
지원자 근로 사항	현 직장명					근로기간			현 직장 근로기간		년 개월
	현 직장 연락처								양육미혼모 후 총 근로기간		년 개월
	근로형태	□ 정규직 □ 계약직 □ 시간제 □ 기타( )
	4대 보험 가입현황	□ 건강보험 □ 국민연금 □ 고용보험 □ 산재보험
타기관 연계 여부	연계 여부	※지역사회 내 관계를 맺고 있는 단체(기관)이 있는 경우 기재 □ 없음 □ 있음(단체(기관)명 : )
	외부지원 여부	□ 없음 □ 있음(※지원처명/지원시기/지원금액 기재)
신청 사유		※지원자(양육미혼모 및 자녀)의 사례내용을 자세히 적어주세요. (양육미혼모 사유, 건강상태, 근로 상황, 기타 현재 근황 등)
위 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 사실이 아닐 경우 지원신청대상에서 제외됨에 동의합니다. 2015년 월 일 신청자 : (인) 한국여성재단 귀중

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체와 정보주체가 소속된 단체가 한국여성재단에 회원 등록된 기간 (회원 가입이 없는 정보주체의 개인정보는 10년 보관)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 연락처, 영상 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 배분사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 한국여성재단이 판단하는 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공 및 사업 홍보
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 배분신청서에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보제공자의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2015년     월      일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

한국여성재단 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자

할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. (한국여성재단 02-336-6364)