자립격려금 신청서
본 인	이름			생년월일
	주 소
	연락처
	성별	□ 여 □ 남
자녀	이름			생년월일
	성 별	□ 여 □ 남
신청내용	□ 취업관련 자격증 취득(자격증명 : )
	□ 취업 □ 1차(취업후 6개월 유지) □ 2차(취업후 12개월 유지) □ 3차(취업후 24개월 이상)
신청계좌	은행명			계좌번호
기초수급권자 또는 한부모가족지원법상 아동양육비 등 지원수혜여부 현재 기초수급권자가구로 지원받고 있음( ) 현재 한부모가족지원법상 피보호자로 아동양육비 등을 지원받고 있음( )
『자립격려금』을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대상자와의 관계 경상남도한부모가족지원센터